Questionnaire médicale

* = obligatoire

Motifs de la consultation

Première visite?

Compagnie d'assurance

Histoire médicale

Avez-vous souffert ou souffrez-vous de maladies chroniques prédisposant aux problèmes de pieds :

Problèmes vasculaires (Insuffisance veineuse, insuffisance artérielle, phlébite, varices, …)

Maladies cardiovasculaires (Infarctus, angine, insuffisance cardiaque, …)

Troubles arthropatiques (Arthrite rhumatoïde, arthrose, rhumatisme, …)

Problèmes de peau (Psoriasis, eczéma, dermatite, infection fongique, verrue plantaire, …)

Neuropathies périphériques (Post AVC, post traumatique, paralysie, …)

Maladies qui touchent le système immunitaire

Diabète

Contrôle glycémique

Avez-vous subi des chirurgies ou amputations au niveau des membres inférieurs:

Angioplastie (pontage)

Saphénectomie

Amputation

Réduction d’hallux valgus

Arthrodèse

Fracture

Entorse/luxation cheville

Arthroplastie hanche/genou

Onysectomie

Ongles incarnés

Engelures/gelures

Prenez-vous présentement des médicaments?*

Prenez-vous présentement des produits naturels ?*

Fumez-vous ?*

Consommez-vous de l’alcool régulièrement ?*

Consommez-vous de la drogue ?*

Avez-vous déjà eu une réaction allergique ou autre aux produits suivants :

Iode*

Latex*

Poussière*

Diachylon*

Avez-vous de la douleur aux pieds?

La douleur est-elle

La douleur entraîne-t-elle une incapacité fonctionnelle ?

Autres informations

Portez-vous des orthèses?

Date d’achat :

Portez-vous des bas de compression?

Date d’achat :

Étiez-vous suivi par une infirmière en podologie ou un podiâtre ?*

À quand remonte votre dernier soin podologique ?*

Important*

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