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Pour quelles raisons désirez-vous porter des bas de compression? Pour quelles raisons désirez-vous porter des bas de compression? Renouvellement Œdème / enflure aux niveaux des jambes Lourdeur / fatigue des jambes en fin de journée De façon préventive (travail station debout / assise de façon prolongée) Pour la pratique d’un sport préféré Post blessures aux membres inférieurs Femme enceinte

Portez-vous déjà des bas de compression? Portez-vous déjà des bas de compression? Oui Non

Niveau de compression Niveau de compression 15-20 mmHg 20-30 mmHg 30-40 mmHg

Grandeur (précisez)

Marque des bas Marque des bas CEP JOBST JUZO MEDIVEN SOCKWELL SIGVARIS Autres

Précisez quelle autre marque

Êtes-vous confortable? (précisez)

Avez-vous de la difficulté à les enfiler? Avez-vous de la difficulté à les enfiler? Oui Non

Utilisez-vous un aide à l'enfilage? Utilisez-vous un aide à l'enfilage? Oui Non

Si vous avez répondu oui, quelle aide utilisez-vous?

Avez-vous besoin de les renouveler? (date d'achat supérieure à 6 mois) Avez-vous besoin de les renouveler? (date d'achat supérieure à 6 mois) Oui Non

Avez-vous une prescription valide? (moins de 1 an) Avez-vous une prescription valide? (moins de 1 an) oui non

Avez-vous des contre-indications à porter des bas de compression? Avez-vous des contre-indications à porter des bas de compression? Aucune Insuffisance artérielle Insuffisance cardiaque Maladie de Raynaud Autres

Précisez la contre-indication

Présentez-vous des déformation(s) et/ou affection(s) aux niveaux des pieds? Présentez-vous des déformation(s) et/ou affection(s) aux niveaux des pieds? Aucune Orteils en griffe Hallux-valgus Transpiration Xérose (peau sèche) Hyperkératose (callosité, cors, durillons, crevasses) Traumatisme(s) / chirurgie(s) / amputation(s)

Précisez quel(s) traumatisme(s) / chirurgie(s) / amputation(s)

Avez-vous des allergie(s) connue(s)? Avez-vous des allergie(s) connue(s)? Aucune Silicone Laine Latex Autres

Précisez quelle(s) allergie(s)

***Voir les instructions pour prendre vos mesure plus bas ***Voir les instructions pour prendre vos mesure plus bas

Circonférence en cm de la cheville gauche (partie la plus étroite de la cheville)

Circonférence en cm de la cheville droite (partie la plus étroite de la cheville)

Circonférence en cm du mollet gauche (partie la plus large du mollet)

Circonférence en cm du mollet droit (partie la plus large du mollet)

Longueur du mollet en cm (hauteur du sol au pli du genou)

Pointure des chaussures

Votre taille