Prénom*

Nom*

Avez-vous passé un test de dépistage positif à la COVID-19 depuis moins de 21 jours ou êtes-vous en attente de résultat d’un test de dépistage ?* Avez-vous passé un test de dépistage positif à la COVID-19 depuis moins de 21 jours ou êtes-vous en attente de résultat d’un test de dépistage ?* Oui Non

Présentez-vous les conditions suivantes : Présentez-vous les conditions suivantes :

Fièvre (plus de 38ºC ou 100,4 ºF)* Fièvre (plus de 38ºC ou 100,4 ºF)* Oui Non

Toux récente ou chronique qui s’est aggravée* Toux récente ou chronique qui s’est aggravée* Oui Non

Difficultés respiratoires (par exemple : essoufflement ou difficulté à parler)* Difficultés respiratoires (par exemple : essoufflement ou difficulté à parler)* Oui Non

Perte subite de l’odorat (avec ou sans perte de goût)* Perte subite de l’odorat (avec ou sans perte de goût)* Oui Non

Douleurs musculaires, mal de tête, fatigue intense ou importante perte d’appétit* Douleurs musculaires, mal de tête, fatigue intense ou importante perte d’appétit* Oui Non

Mal de gorge* Mal de gorge* Oui Non

Diarrhée* Diarrhée* Oui Non

Avez-vous été en contact étroit (au moins 15 minutes à moins de 2 mètres) avec un cas confirmé ou probable de la COVID-19 ?* Avez-vous été en contact étroit (au moins 15 minutes à moins de 2 mètres) avec un cas confirmé ou probable de la COVID-19 ?* Oui Non

Important : Important : En cochant la case ci-dessous, je certifie que j’ai répondu aux questions au meilleur de ma connaissance et que les renseignements fournis sont véridiques.