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Médecin traitant

Clinique médicale

Motifs de la consultation Motifs de la consultation Affections cutanées Affections unguéales Déformations et affections diverses Douleur Ajustement/essayage Soins d’hygiène et d’entretien

Pointure de chaussure

Première visite? Première visite? Oui Non

Référé(e) par

Compagnie d'assurance Compagnie d'assurance Oui Non

Histoire médicale Histoire médicale

Avez-vous souffert ou souffrez-vous de maladies chroniques prédisposant aux problèmes de pieds : Avez-vous souffert ou souffrez-vous de maladies chroniques prédisposant aux problèmes de pieds :

Problèmes vasculaires (Insuffisance veineuse, insuffisance artérielle, phlébite, varices, …) Problèmes vasculaires (Insuffisance veineuse, insuffisance artérielle, phlébite, varices, …) Oui Non

Maladies cardiovasculaires (Infarctus, angine, insuffisance cardiaque, …) Maladies cardiovasculaires (Infarctus, angine, insuffisance cardiaque, …) Oui Non

Troubles arthropatiques (Arthrite rhumatoïde, arthrose, rhumatisme, …) Troubles arthropatiques (Arthrite rhumatoïde, arthrose, rhumatisme, …) Oui Non

Problèmes de peau (Psoriasis, eczéma, dermatite, infection fongique, verrue plantaire, …) Problèmes de peau (Psoriasis, eczéma, dermatite, infection fongique, verrue plantaire, …) Oui Non

Neuropathies périphériques (Post AVC, post traumatique, paralysie, …) Neuropathies périphériques (Post AVC, post traumatique, paralysie, …) Oui Non

Maladies qui touchent le système immunitaire Maladies qui touchent le système immunitaire Oui Non

Diabète Diabète Oui Non

Ancienneté du diabète

Contrôle glycémique Contrôle glycémique Adéquat Inadéquat

Avez-vous subi des chirurgies ou amputations au niveau des membres inférieurs: Avez-vous subi des chirurgies ou amputations au niveau des membres inférieurs:

Angioplastie (pontage) Angioplastie (pontage) Oui Non

Saphénectomie Saphénectomie Oui Non

Amputation Amputation Oui Non

Niveau et date de l'amputation

Réduction d’hallux valgus Réduction d’hallux valgus Oui Non

Arthrodèse Arthrodèse Oui Non

Fracture Fracture Oui Non

Entorse/luxation cheville Entorse/luxation cheville Oui Non

Arthroplastie hanche/genou Arthroplastie hanche/genou Oui Non

Onysectomie Onysectomie Oui Non

Ongles incarnés Ongles incarnés Oui Non

Engelures/gelures Engelures/gelures Oui Non

Prenez-vous présentement des médicaments?* Prenez-vous présentement des médicaments?* Oui Non

Médication(s)

Prenez-vous présentement des produits naturels ?* Prenez-vous présentement des produits naturels ?* Oui Non

Produits naturels(s)

Fumez-vous ?* Fumez-vous ?* Oui Non

Consommez-vous de l’alcool régulièrement ?* Consommez-vous de l’alcool régulièrement ?* Oui Non

Consommez-vous de la drogue ?* Consommez-vous de la drogue ?* Oui Non

Avez-vous déjà eu une réaction allergique ou autre aux produits suivants : Avez-vous déjà eu une réaction allergique ou autre aux produits suivants :

Iode* Iode* Oui Non

Latex* Latex* Oui Non

Poussière* Poussière* Oui Non

Diachylon* Diachylon* Oui Non

Avez-vous de la douleur aux pieds? Avez-vous de la douleur aux pieds? Oui Non

La douleur est-elle La douleur est-elle Aiguë (vive, immédiate,brève, - de 3 mois) Chronique (prolongée, + de 3 mois)

Où se situe la douleur?

La douleur entraîne-t-elle une incapacité fonctionnelle ? La douleur entraîne-t-elle une incapacité fonctionnelle ? Oui Non

Autres informations Autres informations

Portez-vous des orthèses? Portez-vous des orthèses? Oui Non

Date d’achat : Date d’achat : 0-2 ans + de 2 ans

Portez-vous des bas de compression? Portez-vous des bas de compression? Oui Non

Date d’achat : Date d’achat : 0-6 mois 6-12 mois + de 12 mois

Étiez-vous suivi par une infirmière en podologie ou un podiâtre ?* Étiez-vous suivi par une infirmière en podologie ou un podiâtre ?* Oui Non

À quand remonte votre dernier soin podologique ?* À quand remonte votre dernier soin podologique ?* 0-6 mois 6-12 mois + de 12 mois

Important* Important* En cochant la case ci-dessus, je certifie que j’ai lu, que j’ai compris, que je me suis renseigné/e et que j’ai répondu au questionnaire médical au meilleur de ma connaissance. Je m’engage à vous aviser de tout changement de mon état de santé.